L’insuffisance veineuse superficielle est un problème majeur de santé publique. En l’absence de prise en charge ses conséquences vont du désordre esthétique jusqu’à l’augmentation de la morbi-mortalité avec des complications telles la thrombose veineuse, l’ulcère et l’œdème en pansant par la dégradation de la qualité de vie et un absentéisme professionnelle non négligeable ;
Le début des années 2000 a été marqué par l’émergence de l’écho sclérose à la mousse, méthode sûre et efficace bénéficiant aujourd’hui d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) spécifique pour la forme mousse et encadrée par des recommandations européennes. Technique tenant aujourd’hui une place de choix dans la stratégie thérapeutique avec un bon apport cout efficacité et un résultat équivalent aux méthodes de référence dans le cadre bien défini des indications et des contre-indications.
Secondairement, Le développement des techniques endo veineuses thermiques a permis la prise en charge des varices de façon ambulatoire sous anesthésie locale avec reprise d’activité immédiate et constitue pour le patient une réelle avancé en associant un taux de réussite élevé, de suites simples et peu de complications. L’avis favorable de l’Haute Autorité de Santé (HAS) à l’inscription sur la liste des actes remboursés (rapport du 20/12/13) permet une prise en charge par la sécurité sociale de cette technique qui est réalisée sous anesthésie locale tumescente en secteur opératoire par les angiologues ou phlébologue formés. Après une formation universitaire spécifique (niveau II, CHU Grenoble) sous l’égide de la Société Française de Médecine Vasculaire j’ai débuté les procédures en 2012 à la clinique de l’Europe. J’ai également réalisé la première procédure endo veineuse thermique chez une patiente atteinte d’un syndrome d’Ehlers Danlos vasculaire à l’hôpital Européen Georges Pompidou de Paris, où je suis praticien attaché consultant depuis 2007, en collaboration avec le centre national de référence des maladies vasculaire rares.
Les veines sont des vaisseaux chargés du retour sanguin vers le cœur. Au niveau des jambes le sens de circulation du sang va des pieds vers le cœur en sens unique grâce à la présence de valvules. Lors de la marche le retour sanguin se fait grâce à l’appui du pied, la mobilisation de la cheville, la contraction des muscles et le jeu unidirectionnel des valvules.
L’insuffisance veineuse est l’ensemble des conséquences d’un mauvais retour sanguin des pieds vers le cœur. C’est une maladie chronique et évolutive. Une varice est une veine dilatée, tortueuse, dont les valvules ne fonctionnent plus. Il en résulte un reflux veineux avec inversion du sens de circulation. Le sang redescend vers les pieds en position debout d’où une augmentation de la pression veineuse, dilatation des veines, inflammation de leurs parois et augmentation de leur perméabilité à l’origine des symptômes et des complications.
On appelle varice, des veines sous cutanées dilatées en permanence et/ou tortueuses, incontinentes (reflux veineux) d’un diamètre supérieur à 3.0 mm en position debout. De par leurs complications potentielles les varices sont un problème médical.
On appelle varices réticulaires, des veines sous dermiques dilatées et/ou tortueuses, incontinentes d’un diamètre de 1 à 3.0 mm en position debout.
On appelle varicosités ou télangiectasies des dilatations de veinules intradermiques de très petit calibre (< 1.0mm).
Les varices réticulaires, varicosités et télangiectasies sont à considérer comme un problème d’ordre esthétique et non médical.
« Les varices des membres inférieurs représentent une des pathologies les plus fréquentes de la population adulte, puisque près de 75 % des Français en seront atteints à des degrés divers au cours de leur vie et 25 % nécessiteront des soins médicaux ou chirurgicaux. » ANAES Traitement des varices des membres inférieurs Juin 2004.
Coût : Le coût socio économique et les conséquences pratiques des maladies veineuses sont considérables à tout âge, grevant plus de 2% des budgets nationaux de santé dans les pays occidentaux.
On distingue principalement :
– les varices primaires avec comme facteurs de risque l’hérédité, les conditions de travail (debout, chaleur), l’excès de poids, la sédentarité, l’âge, prédominance féminine ( hormones, grossesse),…
– les varices secondaires, dues à une pathologie veineuse profonde principalement le syndrome post phlébitique.
Les symptômes les plus fréquemment ressentis au niveau des jambes sont les douleurs, les lourdeurs, les impatiences, la fatigue, les picotements, fourmillements, engourdissements, crampes nocturnes et sensations d’œdèmes. Ces symptômes augmentent au cours de la journée (surtout le soir, rythme vespérale), avec la chaleur, la position debout prolongée (orthostatisme) ou le piétinement. Un soulagement est obtenu avec le froid, la surélévation des jambes et la marche. Les symptômes de l‘insuffisance veineuse altèrent de façon significative la qualité de vie, notamment au travail.
Les principales complications de l’Insuffisance veineuse sont les œdèmes, la pigmentation (dermite ocre), l’eczéma variqueux, l’hypodermite, l’atrophie blanche, la thrombose veineuse superficielle, l’ulcère veineux, les phlébites et les hémorragies variqueuses.
Éviter la station debout prolongée, l’exposition à la chaleur (bains chauds, saunas, hammams), le port de vêtements serrés,…Corriger un éventuel facteur de risque tel le manque d’exercice physique, la surcharge pondérale, la constipation, un déséquilibre hormonal ( hyperoestrogénie), un trouble de la statique plantaire (semelles orthopédiques).
Adaptation du poste ou de la position de travail. La pratique régulière d’une activité physique (natation, vélo, aquagym,…) en évitant les sports augmentant la pression des membres inferieurs (haltérophilie, volley ball,…).
Le choix du traitement ne peut s’envisager qu’après un interrogatoire, un examen clinique et la réalisation d’un examen écho Doppler veineux permettant d’établir une cartographie veineuse (examen indispensable avant tout traitement).
Les objectifs du traitement sont : corriger les symptômes d’insuffisance veineuse, éviter les complications et limiter la progression de la maladie.
1) Règles hygièno diététiques :
2) Traitement médicamenteux :
Les médicaments veino actifs n’ont pas montré d’effet sur les varices, ni sur leur prévention mais sont utilisés dans les manifestations fonctionnelles de l’insuffisance veineuse (lourdeurs, impatiences). La Commission de la transparence a considéré que l’efficacité de l’ensemble des veinotoniques examinés est marginale. Le service médical rendu de ces médicaments est donc considéré comme insuffisant dans cette indication pour justifier un remboursement.
3) La contention veineuse
La contention a un effet préventif sur la survenue des varices (grossesses, position debout prolongée, etc) et de leurs complications. Elle participe également au traitement curatif des complications (ulcères veineux, dermite ocre,…). Les différentes matières, couleurs et motifs rendent le port de bas bien plus aisé que par le passé. Selon les besoins il peut s’agir de bas jarret ou « chaussettes », de bas cuisse auto fixants, de collants ou collants de maternité.
1) Laser Esthétique
Utilisation d’une source laser afin d’obtenir une destruction trans cutanée du vaisseau visé. Efficace sur les veines dilatées intra dermiques de faible calibre du visage (couperose) ou des membres inférieurs ( varicosités ou télangiectasies).
+ Efficacité, absence d’injection de produit
– coût, rougeurs les jours suivants, pas d’exposition solaire les jours suivants
2) Sclérothérapie classique
Traitement des varices et varicosités par injection intra veineuse d’un agent sclérosant liquide ayant pour but la disparition par fibrose de la veine traitée. Traitement de référence des varices de faible calibre et de varices réticulaires pratiqué depuis plus d’un siècle.
+ Traitement et effet secondaires connus depuis longtemps, coût
– effet limité sur les gros calibres
3) Echo sclérose à la mousse ( ESM)
Mousse fabriquée à partir d’un agent sclérosant tensioactif et de gaz. Contrairement au liquide qui se dilue dans le sang, la mousse stagne dans les vaisseaux et produit un spasme immédiat (contraction) de la veine pour une action sclérosante maximale de la mousse.
La mousse est injectée sous contrôle échographique permettant un traitement ciblé avec le maximum de sécurité. L’effet est une involution fibreuse avec quasi disparition de la veine.
+ efficacité permettant le traitement de varices d’indication chirurgicale, durée de la séance (environ 20 minutes), absence d’arrêt de travail
– possible inflammation et pigmentation post procédure, effet limité dans le temps sur les gros calibres
4) Traitement endo veineux thermique par Radiofréquence
Traitement de référence dans la prise en charge des tronc variqueux (veines saphènes, accessoires, tributaires et perforantes) cette technique endo veineuse moderne utilisant l’énergie thermique pour détruire la veine à l’aide de sonde à usage unique. Les sondes de dernière génération permettent la destruction de la veine chauffée à 120° selon un protocole standardisé avec un excellent taux d’efficacité. Technique réalisée en ambulatoire, de durée courte, sous anesthésie locale (tumescente), de suites simples et avec reprise d’activité immédiate.
+ Efficacité, Reprise d’activité immédiate (pas d’arrêt de travail), durée (2H de présence à la clinique et environ 40 minutes d’intervention), peu de complications et d’effets secondaires, anesthésie locale, prise en charge par sécurité sociale et mutuelle pour les grandes saphènes.
– non utilisable pour des varices tortueuses
5) Traitement endo veineux thermique par Laser
Meme principe que le traitement par Radiofréquence mais utilisant une source laser et des sondes plus fines et maniables.
Les sondes de dernière génération permettent la destruction de la veine selon un protocole standardisé avec un excellent taux d’efficacité. Technique réalisée en ambulatoire, de durée courte, sous anesthésie locale (tumescente), de suites simples et avec reprise d’activité immédiate.
+ Efficacité, Reprise d’activité immédiate (pas d’arrêt de travail), durée (2H de présence à la clinique et environ 40 minutes d’intervention), peu de complications et d’effets secondaires, anesthésie locale, prise en charge par sécurité sociale et mutuelle pour les grandes et petites saphènes.
– non utilisable pour des varices tortueuses
6) Chirurgie d’éveinage ; crossectomie stripping
Intervention chirurgicale historique de référence pratiquée le plus souvent sous anesthésie générale associant crossectomie après incision à l’aine ou derrière le genou, ligature de la crosse au ras de la veine profonde, et stripping (retrait de la veine à l’aide d’un stripper introduit à l’étage jambier). La convalescence justifie un arrêt de travail de 21 jours en moyenne ( chiffre CPAM)
– anesthésie générale le plus souvent, suites interventionnelles plus lourdes qu’avec les techniques endo veineuses (hématomes, douleurs, arrêt de travail,…), récidive par néoangiogenèse.
+ technique ancienne avec du recul.
Elle sera Établit par le Dr SAYS après interrogatoire, examen clinique et examen écho Doppler veineux selon les objectifs à atteindre et vos attentes. Concernant le traitement des varices les plus importantes, les recommandations internationales s’accordent pour une prise en charge par traitement endo veineux thermique en première intention (Laser ou Radiofréquence), et par Echo sclérose à la mousse pour les autres. La non faisabilité de ces deux techniques renvoie à la chirurgie classique.
- Conditions de remboursement des actes de sclérothérapie
Varices objectivées en écho Doppler et mesurées à plus de 3.0 mm de diamètre en position debout (le plus souvent : veines saphènes, accessoires, tributaires, récidive variqueuse)
- Actes non remboursés :
– actes à visée esthétique
– Traitement des veines de moins de 3.0 mm de diamètre en position debout ( actes ou association d’actes non pris en charge par CPAM : ANR)
- Ou va le sang si on supprime la varice ?
Le sens de circulation du sang dans une varice est inversé et elle ne sert donc plus efficacement au retour sanguin. D’autre part le retour sanguin des membres inferieurs s’effectue majoritairement par le réseau veineux profond et le réseau veineux superficiel (où se situent les varices) ne s’occupe que de 10 à 20% de cette fonction. Exclure une varice est donc efficace et n’entrave en rien le retour veineux
